Эксперт-эндокринолог к пациентам в период распространения коронавирусной инфекции: «Не откладывайте свое обращение к врачу «на потом» - «Минздрав РФ»

Минздрав России продолжает публикацию серии блиц-интервью с ведущими медицинскими экспертами по неинфекционным заболеваниям о важности сохранения гражданами с хроническими болезнями режима самоизоляции и солидарности с противоэпидемиологическими мероприятиями.
 
Сегодня на наши вопросы отвечает директор ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, член-корреспондент РАН Наталья Мокрышева.
 
1. Наталья Георгиевна, несмотря на первые появившиеся на прошлой неделе оптимистичные прогнозы о стабилизации ситуации и выходе на "плато", произошел новый всплеск заболеваний коронавирусной инфекцией. С чем Вы это связываете?
 
– Да, действительно, те осторожные прогнозы о выходе на плато, которые были сделаны несколько недель тому назад, не оправдались.
Следует отметить, что все прогнозы и заявления со стороны медицинских специалистов были основаны на суточной суммарной статистике заражения коронавирусом. Нынешняя неделя  диссонирует с  «оптимистичной» частью, а текущий всплеск, вероятно, произошел по двум причинам.
Во-первых, объективный прирост числа заболевших COVID-19 обусловлен увеличением количества ПЦР-тестов: теперь мы можем охватывать бОльшие конгломерации населения во всех регионах страны. По выявляемости Москва уже обогнала Нью-Йорк, где болеют более                            50 процентов жителей города, что составляет четыре-пять миллионов человек. Новые данные заставляют нас принять дополнительные меры – обязательное ношение перчаток и масок в общественных местах, а также продление режима разобщенности граждан до 31 мая.
К слову, в последние недели подтверждённый прирост нежелательной статистики дают именно субъекты Российской Федерации. То есть, это естественный процесс, поскольку коронавирус пришел в регионы страны несколько позже.
 
Во-вторых, сказывается нарастающий синдром усталости от ограничений и традиционная привычка к первомайским выходным дням на природе. Устав от длительного психологического напряжения, связанного с режимом самоизоляции, бытовыми неудобствами и социальной разобщенностью, граждане нарушили режим домашнего карантина и результат не заставил себя долго ждать – новые случаи инфицирования людей среднего возраста.
Мы отдаем отчет в том, что медицинское сообщество испытывает колоссальные нагрузки, в исключительном напряжении находится вся система здравоохранения. Поэтому важно не допустить пробоя именно в звеньях «врач-пациент» и «медсестра-пациент». Мы усиливаем меры обеспечения безопасности медицинских специалистов в крайне непростых условия. Приходится жертвовать элементарными условиями комфорта дежурных смен – затруднен приток свежего воздуха, нет привычного рациона питания, нарушены контакты с внешним миром, родными и близкими. Руководители стараются применять компенсаторные механизмы для посменного медперсонала, ведь человеческая природа требует заботу, внимание и доброе слово.
 
2. Усталость от самоизоляции сказывается на чувстве личной и общественной безопасности, граждане стали чаще нарушать режим вынужденных ограничений. Чем это чревато, особенно если такое поведение приобретет массовый характер?
 
–  Такие действия могут спровоцировать вторую волну заболеваемости COVID-19. Причем, она может быть значительно масштабнее первой и принесет еще большие человеческие жертвы. То безрассудство, с которым отдельные граждане устраивают «майские гуляния», и попустительство со стороны региональных властей, может перечеркнуть неимоверные усилия, которые наша страна предприняла, выстраивая национальную систему противостояния смертельному заболеванию.
 
 
3. Если говорить конкретно о вашем медицинском профиле, то какие наблюдения по эндокринологическим заболеваниям в этот период и советы Вы можете дать профильным пациентам?
 
– В зоне особого внимания Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии, всей Эндокринологической службы России – в крайне затруднительном положении лица преклонного возраста (старше 60 лет), люди с ослабленной иммунной системой и, конечно, наши непосредственные подопечные – пациенты с эндокринными заболеваниями. Прежде всего, с сахарным диабетом (СД) первого и второго типа, осложненным декомпенсацией, невропатией и сердечно-сосудистыми заболеваниями. В группе риска также находятся пациенты с гиперкортицизмом, люди с аутоиммунными заболеваниями, и получающие глюкокортикоидную терапию, с надпочечниковой недостаточностью, гиперпаратиреозом.
На фоне гипергликемии у больных СД  снижается иммунный статус, что приводит к  нарушению нормальной  выработки интерлейкинов в ответ на инфекцию. Инфекционные заболевания при СД могут привести к метаболическим осложнениям, таким как гипогликемия, кетоацидоз и кома.
Во время инфицирования COVID-19 контроль гликемии может значительно ухудшиться. При повышении температуры, как правило, возрастают риски дегидратации и развития кетоацидоза. Симптомы кетоацидоза – гипергликемия выше 15 ммоль/л, когда выявляются кетоны в моче, возникает жажда и полиурия – в такой ситуации нужно корректировать сахароснижающую терапию. Для этого срочно необходимо обратиться к врачу, в том числе важно использовать возможности дистанционного консультирования.
Если пациент с СД заболел, уровень гликемии нужно оценивать каждые 4 часа, особенно при отсутствии компенсации, то есть при повышении уровня гликемии выше 15 ммоль/л. Идеальный уровень гликемии в диапазоне 6-10 ммоль/л (110 и 180 мг/ дл). Людям с СД 2 типа, получающим  таблетированную терапию, на фоне коронавирусной инфекции может понадобиться  уменьшение дозировок метформина или его временная отмена, но с обязательной заменой на альтернативное лечение после консультации с лечащим врачом. Если уровень глюкозы в крови у людей с СД-2 становится слишком высоким (более 15 ммоль/л), потребуется анализ кетонурии. В случае положительного результата – срочно следует связаться с лечащим врачом и скорректировать лечение и медицинские показатели под непосредственным контролем врача-эндокринолога.
При надпочечниковой недостаточности повышение температуры и появление диареи требуют увеличения дозы глюкокортикоидов или их дополнительной инъекции. Такие пациенты подвержены риску опасного для жизни состояния, а именно острого аддисонического криза, когда уровень кортизола не соответствует увеличенной потребности в нем. Недостаточное и несвоевременное увеличение дозы глюкокортикоидов при кризе потенциально опасно для жизни.
Профилактика надпочечникового криза, ассоциированного с высоким риском летальности, основано на обучении пациента принципам увеличения дозы глюкокортикоидов в стрессовых ситуациях при повышенной потребности в кортизоле (инъекции или таблетки). При лихорадке доза гидрокортизона увеличивается  в 2 раза при температуре свыше 38 градусов и в три раза при температуре свыше 39 градусов до нормализации температуры, обычно в течение 2-3 дней. Необходимо также  повышенное употребление электролит-содержащих жидкостей.
Люди, принимающие системные глюкокортикостероидные препараты (ГКС), имеют повышенную восприимчивость к инфекциям, включая коронавирусную. ГКС оказывают иммуносупрессивное действие, то есть подавляют активность нейтрофилов и моноцитов, клеточные иммунологические реакции, а также вызывают лимфопению. Как правило, в связи с противовоспалительным действием ГКС инфекция протекает малосимптомно, имеется склонность к генерализации и развитию осложнений. Каждый, кто принимает ГКС при оценке наличия заболевания COVID-19 обязан об этом сообщить врачам.
Пациенты с первичным гиперпаратиреозом с мягким течением особого режима наблюдения не требуют. А вот с тяжелыми формами гиперкальцемии нуждаются в повышенном внимании и применении кальцийснижающей терапии. Гиперкальциемический криз при ПГПТ является показанием для проведения операции в срочном порядке. Однако у пациента с наличием COVID-19 и угрозой развития криза целесообразно проведение консервативных мероприятий, направленных на коррекцию повышенного кальция крови, что позволит стабилизировать состояние пациента и отложить оперативное лечение.
У людей с избыточным весом затруднена работа органов дыхания, выявляются рестриктивные и обструктивные нарушения. В первом случае повышается потребность организма в вентиляции легких, увеличивается масса и снижается податливость стенок грудной клетки на вдохе, снижается эластичность легочной ткани за счет увеличения кровенаполнения сосудов легких. Ожирение чревато дисфункцией диафрагмы и ограничением ее экскурсии. Во второй ситуации снижаются легочные объемы, особенно резервный объем выдоха и функциональная резервная емкость, необходимые для поддержания проходимости дистальных дыхательных путей. При этом именно 3-я степень ожирения характеризуется выраженными изменениями.
 
4. Если ситуация пойдет по негативному сценарию, какие последствия для пациентов, граждан и системы здравоохранения следует ожидать?
 
– Прогнозы – дело неблагодарное, особенно в отсутствие должной статистической базы. Но последствия могут оказаться весьма плачевными. Однако, нужно оставаться оптимистами и надеяться, что ситуация нормализуется и жизнь в стране вернется в норму. Мы в ожидании, когда после всех наших клинических подвигов в условиях неизвестной ранее инфекции мы, ученые Национального центра эндокринологии, приступим к научным исследованиям, вскроем причинно-следственные связи, отработаем методики, сформируем адекватный запрос фармацевтической и медицинской промышленности.
Но и сейчас, что называется в режиме военных действий, мы ведем наблюдения за течением эндокринологических патологий под воздействием коронавируса SARS-Cov-2, осуществляем непрерывный мониторинг за выработкой антител, внимательно изучаем биохимические процессы, эффективность лекарственной терапии. Один из последних ученых советов Центра был посвящен именно тематике научных исследований в Covid-центре.
Во второй половине мая 2020 года мы приступим к проведению лабораторных исследований для качественного и количественного определения специфических антител класса G (IgG) в сыворотке крови.
Исследование позволит определить в сыворотке крови наличие специфических антител к вирусу SARS-COV-2. Эти антитела являются важным фактором иммунной защиты от развивающейся инфекции.
С помощью тестов на специфические IgG-антитела можно провести скрининг выздоровевших пациентов, которые могут стать донорами для проведения сывороточной терапии тяжелых больных. Тест для выявления людей с иммунитетом к этой инфекции актуален как для работников здравоохранения, так и для предприятий с большими коллективами.
Что еще выявит это исследование?
Во-первых, сам факт перенесенного заболевания, в том числе если человек перенес его в легкой форме или переболел бессимптомно.
Во-вторых, вероятность тяжелого течения заболевания, если пациент уже имеет симптомы COVID-19.
 В-третьих, оценку напряженности иммунитета к перенесенной инфекции.
Наконец, стадию инфекционного процесса: острое развитие заболевания и тенденцию к выздоровлению
Исследования будут проводиться с применением технологии иммуноферментного анализа (ИФА) на профессиональных лабораторных тест-системах. Общая производственная мощность компании – свыше 6 000 тестов на IgG антитела в сутки.
 
5. Дайте, пожалуйста, 5 обязательных советов по профилактике для пациентов вашего профиля и 5 неотложных действий в случае подозрения на заражение?
 
– В сложившейся ситуации необходимо, прежде всего, ограничить контакты с лицами, имеющими эпидемиологический анамнез. Людям старшего возраста рекомендуется оставаться дома, исключить общение с больными ОРВИ.
Вынужденное пребывание в режиме самоизоляции во время эпидемии COVID-19 может иметь долгосрочные последствия для массы тела, усугубит проблему ожирения и сопутствующих ему заболеваний и состояний. В таких условиях важным является соблюдение режима сна и бодрствования, режима рационального и сбалансированного питания, достаточного потребления воды – все это чрезвычайно важно для здоровья, особенно в ситуации, когда резервы иммунной системы мобилизуются для борьбы с инфекцией.
Нельзя забывать о физической активности. ВОЗ рекомендует 150 минут умеренной или 75 минут интенсивной физической активности в неделю. Сочетание этих видов активности должно быть разумным. Этим рекомендациям можно следовать в домашних условиях при отсутствии специального оборудования и даже в ограниченном пространстве.
Людям с хроническими заболеваниями необходимо поддерживать связь со своим лечащим врачом в регулярном режиме. Хочу акцентировать внимание, что для этого не обязательно самому ехать в медучреждение фактически, сегодня существует немало средств коммуникации, чтобы сделать это дистанционно.
Пациентам с эндокринопатиями необходимо соблюдать четкий алгоритм действий при возникновении первых симптомов нового инфекционного заболевания. Для этого ведущими специалистами НМИЦ эндокринологии разработаны разъяснительные информационные материалы, которые размещены на официальном сайте нашего Центра.
В ЭНЦ действует горячая линия для связи с врачом-эндокринологом:      8-495-700-02-00. Любой пациент с эндокринными заболеваниями может связаться с нашими специалистами для получения информации и разъяснения возникшей проблемы. Мы организовали круглосуточное дежурство, находимся на прямой связи 24 часа в сутки. На сайте Центра предусмотрена запись на телемедицинскую консультацию «врач-пациент».
Главный совет такой: не откладывайте свое обращение к врачам-эндокринологам «на потом». При первых опасных симптомах сразу же выходите на связь. Мы в постоянном режиме взаимодействуем со своими пациентами со всей страны по «горячей телефонной линии», в формате телемедицинских консультаций, а также находимся в постоянном диалоге «врач-врач» с коллегами региональных медицинских учреждений. Можно уверенно сказать: созданное в Эндокринологической службе России информационно-коммуникационное пространство позволяет своевременно выявлять заболевание на ранней его стадии и брать пациента на системное персонализированное сопровождение.
Наша общая задача в период распространения инфекции – снизить вероятность осложнения и масштабируемость эндокринных заболеваний, исключить или свести к минимуму риски декомпенсации, обеспечить безопасность деятельности медицинского персонала и вернуться к привычному стилю оказания медицинских услуг, постепенно возвращаясь к прежним амбулаторным приемам, плановым оперативным вмешательствам, диагностике и профилактике заболеваний.